Q1
まずはお名前を教えてください必須
1/23
お名前（ニックネームでもOK）
フリガナ
Q2
ご年齢を教えてください必須
2/23
Q3
性別を教えてください必須
3/23
Q4
お住まいの都道府県を教えてください必須
4/23
Q5
ご相談者様のご職業を教えてください必須
5/23
Q6
ご相談の種類を教えてください必須
6/23
複数選択可
Q7
対象となるお相手との関係を教えてください。必須
7/23
Q8
対象者のご年齢を教えてください。必須
8/23
Q9
離別してしまった時期を教えてください必須
9/23
Q10
離別してしまった原因は何ですか？必須
10/23
Q11
現在お相手とはどのような状況ですか？必須
11/23
Q12
どこまでの復縁を望んでいますか？必須
12/23
Q13
現在他社にご相談されていますか？必須
13/23
Q14
現在ご自身で何か復縁に向けた行動をされていますか？必須
14/23
Q15
過去に同じような理由での離別はありましたか？必須
15/23
Q16
復縁工作のご予算の範囲を教えてください。必須
16/23
※弊社では各ご予算に合わせた柔軟なお見積もりをご用意しております。
Q17
お支払いの方法は決まっていますか？必須
17/23
※弊社は初回のご依頼に限り成功報酬は0円となります。
Q18
いつからの着手をご希望ですか？必須
18/23
Q19
ご依頼にあたり、ご不安なことがあれば教えてください。必須
19/23
※複数選択可
Q20
ご相談内容詳細を教えてください必須
20/23
※簡易的な内容でも結構です
Q21
メールアドレスを教えてください必須
21/23
こちらは返信用なので間違えないようにご注意下さい
※半角英数字
確認のため、もう一度入力してください。
Q22
ご連絡先電話番号を教えてください必須
22/23
Q23
連絡可能な日時を教えてください。必須
23/23
第1希望
第2希望